去年夏天，乔·洛瑞 (Joe Loree) 约见了他的泌尿科医生。 他偶尔会注意到自己的尿液中有血迹，想去检查一下。 他的医生下令进行前列腺特异性抗原 (PSA) 检测，以测量他血液中可能表明前列腺癌或许多更良性疾病的蛋白质。
68 岁的洛雷先生是一名教学设计师，他住在加利福尼亚州伯克利，他说：“它恢复得有点高。”活检发现了一些癌细胞，“数量极少，”他回忆道。
Loree 先生的风险很低，但没有人喜欢听到 c 字。 “想到癌症在我体内生长，我感到不安，”他说。
但由于他的兄弟和朋友都被诊断出患有前列腺癌，并且接受了他宁愿避免的积极治疗，Loree 先生对一种称为主动监测的更保守的方法感到满意。
这通常意味着定期进行 PSA 评估和活组织检查，通常与 MRI 和其他测试一起进行，以观察癌症可能进展的迹象。 他没有，所以现在他可以每六个月而不是每三个月进行一次 PSA 测试。
研究表明，越来越多的低风险前列腺癌男性选择主动监测，因为 现在医学指南推荐.
该诊断过去常常直接导致积极治疗。 就在 2010 年，大约 90% 的低危前列腺癌男性接受了前列腺切除术（前列腺切除术）或接受了放射治疗，有时还接受了激素治疗。
但在 2014 年和 2021 年之间， 选择主动监测的低癌症风险男性上升 根据一项使用美国泌尿协会国家登记处数据的研究，这一比例从大约 27% 增加到近 60%。
“确实取得了进展，但它仍然不是我们需要的地方，”加州大学旧金山分校的泌尿肿瘤学家、该研究的主要作者 Matthew Cooperberg 博士说。
改变医疗实践通常需要令人沮丧的长时间。 在这项研究中，40% 的低风险前列腺癌男性仍然接受侵入性治疗。 泌尿外科实践之间的方法差异很大。
Cooperberg 博士说，接受主动监测的男性比例“在 0% 到 100% 之间，具体取决于您碰巧看到的是哪位泌尿科医生。” “这太荒谬了。”
的最新结果 英国一项大型研究，最近发表在新英格兰医学杂志上，为监测提供了额外的支持。 研究人员追踪了 1600 多名患有局限性前列腺癌的男性，从 1999 年到 2009 年，他们接受了他们所谓的主动监测、前列腺切除术或放疗加激素治疗。
经过平均 15 年的特别长时间的随访，在平均诊断年龄为 62 岁的男性中，只有不到 3% 的人死于前列腺癌。 三个治疗组之间的差异无统计学意义。
尽管监测组的癌症更容易转移，但并没有导致更高的死亡率。 “在这个人群中治疗的好处并不明显，”梅奥诊所的一位专攻前列腺癌的肿瘤学家 Oliver Sartor 博士说，他写道 伴随研究的社论.
“它不会帮助人们活得更久，”Sartor 博士谈到这种治疗时说，这可能是因为所谓的竞争死亡率，即先死于其他疾病的可能性。
专家警告说，如果 PSA 读数和其他测试结果表明患有更高风险的肿瘤，或者有前列腺癌死亡家族史的男性，则属于不同的类别。
“筛查的目的是发现侵袭性肿瘤——这是一小部分，但它们比除肺癌以外的任何其他癌症杀死的人都多，”库珀伯格博士说。
但大多数前列腺癌生长如此缓慢，如果它真的生长，其他疾病很可能首先被证明是致命的，尤其是在老年男性中。 在英国的研究中，五分之一的男性死于其他原因，主要是心血管或呼吸系统疾病以及其他癌症。
这就是为什么来自 美国预防服务工作组 和 美国医师学会 建议不要对 69 岁或 70 岁以上的男性或预期寿命不足 10 至 15 年的男性进行常规前列腺癌筛查。 （建议 55 至 69 岁的男性在决定接受筛查之前与医疗保健提供者讨论危害和益处。）
新改版 美国泌尿外科协会的指南 建议在 69 岁以后共同决策，同时考虑年龄、预期寿命、其他风险因素和患者的偏好。
“如果你活得足够长，前列腺癌几乎是衰老的正常特征，”Cooperberg 博士解释道。 “到 70 年代或 80 年代，一半的男性前列腺中都有一些癌细胞。”
大多数这些肿瘤被认为是“惰性的”，这意味着它们不会扩散或引起麻烦的症状。
尽管如此， 大约一半 70 岁以上的男性继续进行 PSA 筛查，根据 JAMA Network Open 的一项新研究。 尽管测试随着年龄的增长而下降，但“他们真的不应该以这种速度接受筛查，”主要作者、加州大学圣地亚哥分校的医学生 Sandhya Kalavacherla 说。
即使在 80 岁以上的男性中，也有近 40% 的人仍在接受常规 PSA 检测。 升高的 PSA 读数会促使一系列后续测试和治疗，因为“’癌症’是一个情绪化的术语，”Sartor 博士承认。 他说，他仍然看到病人对极低风险癌症的反应是，“我现在就想要它。”
但治疗涉及显着的副作用，通常在一两年后会缓解，但可能会持续存在甚至加剧。 例如，英国的数据显示， 治疗后六个月，需要护垫的尿液渗漏影响了大约一半接受过前列腺切除术的男性，而接受放射治疗的男性和接受主动监测的男性的这一比例分别为 5% 和 4%。
六年后，17% 的前列腺切除术组仍然需要垫； 在接受主动监测的人群中，这一比例为 8%，在辐射组中为 4%。
同样，在积极监测下的男性更有可能保持勃起能力，尽管所有三组都报告说性功能随着年龄的增长而下降。 12年后， 辐射组的男性报告粪便泄漏的可能性是其他组男性的两倍，为 12%。
一项大型 Medicare Advantage 计划的索赔分析表明，不必要的检测和治疗的财务成本也很高。 该研究最近发表在 JAMA Network Open 上， 看了付款 为 70 岁以上且没有预先存在的前列腺问题的男性提供定期 PSA 筛查和相关服务。
芝加哥大学健康经济学家、该研究的主要作者戴维·金说：“最初的筛查是不必要的，但会引发这些后续服务，这是一系列由焦虑引发的事件。” “它进展得越远，就越难停下来。”
从 2016 年到 2018 年，在对 70 岁以上男性进行 PSA 测试上花费的每一美元都会产生额外的 6 美元用于额外的 PSA 测试、成像、放射和手术。
金博士说，根据传统医疗保险受益人的情况，医疗保险可能会花费 4600 万美元用于 70 岁以上男性的 PSA 检测，并花费 2.75 亿美元用于后续护理。
他说：“我们需要改变激励机制，即供应商获得报酬的方式。”
他建议拒绝为美国预防服务工作组低推荐的程序报销可能意味着更少的不适当的 PSA 测试和更少的积极治疗。
一些泌尿科医生和肿瘤科医生呼吁进行一种不同的转变——在 命名法。 “为什么我们一开始就称它为‘癌症’？” Sartor 博士问，谁 反对使用这个词 适用于前列腺中的小而低风险肿瘤。
一个不那么可怕的标签——上皮起源的惰性病变，或 IDLE，是一个建议——可以让患者不太愿意将测试结果视为致命的预兆，而更愿意仔细追踪可能永远不会导致手术室或放射治疗的常见病症中心。